在青藏高原的东麓，循化撒拉族自治县的各族群众正迎来一场健康革命。针对当地高海拔、高盐高脂饮食导致的高血压高发困境，循化县三高共管综合防控示范区建设项目自 2021年6月启动以来，以 医防融合、数字赋能、三级联动 为核心，用创新举措破解县域慢病管理难题，用贴心服务筑牢群众健康防线，交出了一份数据亮眼、群众满意的民生答卷，让 小病不出乡、大病早发现、慢病科学管 成为高原大地上的生动现实。

  以前测血压靠手记，看医生要翻山，现在在家万众益心牌血压计启动健按一下，医生远程就知晓！ 这是循化县三高共管项目带给循化群众最直观的改变。项目为每位入组患者免费配备物联网智能血压计，通过 三高共管 数字化信息平台，实现家庭测量数据实时上传、云端共享。当血压、血糖等指标出现异常波动时，AI 智能预警功能会自动推送提醒给责任医生和患者，让健康管理从 被动治疗 转为 主动干预。

  居民通过微信小程序即可查询个人健康档案、测量数据，享受网络问诊、远程随访等便捷服务；医生借助医师端 APP，能随时调阅患者历史数据、生成随访计划，问卷随访、短信提醒等功能让基层工作效率提升 4 倍。2025 年平台升级后，新增历史数据对比、待办事项提醒等实用功能，让服务更精准、操作更便捷。截至目前，平台已累计为慢病患者提供随诊、健康宣教、健康评估等管理服务 182321 次，成为连接医患的 健康桥梁。

  项目创新打造 核心医学专家团队 + 县乡村三级医生团队 + 线上全科医生调度团队 协同模式，形成覆盖全县 154 个行政村的健康服务网络。核心医学专家团队负责疑难病例处置与技术指导，循化县卫生健康局责统筹质量管控，循化县人民医院承担医疗救治服务，乡镇卫生院承担基层筛查和指导村卫生室当好 前沿守门人，线上全科医生团队负责日常咨询、随访协助、数据跟踪、监测预警提醒、核心医疗资源调动；四级机构分工明确、无缝衔接。

  针对不同患者需求，制定个性化健康管理方案，从定期监测、用药指导到远程会诊、并发症筛查，实现 一人一策 精准管理。分级诊疗快速转诊通道让危急重症患者能一键直达上级医院绿色通道，急性期后再转回基层康复，确保诊疗全程连续无断档。项目三期实际入组管理患者达 7580 人，覆盖全县 84% 的常住高血压患者，其中积石镇、街子镇、白庄镇等乡镇入组人数位居前列，50 岁以上重点人群占比高达 92.5%，男性占比 54%、女性占比 46%，形成全方位、广覆盖的管理网络。

  如今的循化，慢病管理成效已然显现：2025 年度三项核心指标实现跨越式提升，有效测量率从年初的 55% 攀升至年末的 75%，提升 20 个百分点；测量达标率从 54% 提升至 73%，提升 19 个百分点；规范治疗率从 43% 飙升至 75%，提升 35 个百分点，反映出患者治疗规范性显著提高。

  人群健康状况持续改善，2025 年 7 月后全县正常血压人数稳定在 5500 人以上，9月份达到高峰期6300人，与达标率提升趋势高度契合；平均血压预警人数控制在 700 人以内，其中高危风险等级人数不足 60 人，且多为 70 岁以上高龄老人。基层慢病患者规范控制率从 57% 提升至 86%，因慢病急性发作就诊的患者减少 30%，大大减轻了群众就医负担。

  2023年开展的项目二期数据同样亮眼，全县主要慢病就诊率达 60.07%，复诊率 60.51%；高血压规范管理率由 74.49% 提高至 79.85%，同比增长 5.36%，血压达标率由 48.53% 提高至 66.3%；糖尿病规范管理率由 54.66% 提高至 68.31%，血糖达标率稳步提升。项目实施以来，已累计节约医保资金近 500 万元，有效提升了医保基金使用效能。

  道帏乡的斗加拉通过智能血压计 2025 年度完成 2461 次血压测量，成为全县测量次数最多的患者，血压持续稳定可控；街子镇 76 岁的马大爷，有医生每周上门关怀查看数据、关心生活；岗察藏族乡的完德吉，在家就能获得专家面对面用药指导…… 这些鲜活的案例，正是项目惠民成效的生动写照。更重要的是，健康宣教让 71.2% 的群众改变了不良生活习惯，越来越多的患者从 被动接受管理 转为 主动参与健康。

  作为中投公司、中再集团定点帮扶的民生工程，循化县三高共管项目不仅守护着群众健康，更筑牢了 防返贫 的健康防线。项目通过 数字化慢病管理 + 多医生团队协作管理 模式，2021年项目一期启动实施以来，正在为7500 名患者提供免费系统解决方案；通过人才培训与绩效激励，让村医技能与收入同步提升，稳定了基层医疗队伍。项目还构建了循化县三高慢病发病数据库，掌握了高血压、糖尿病、高脂血症等常见慢病分布特征和发展趋势，为 健康循化 建设提供了坚实的数据支撑。

  从雪域高原到黄河之畔，循化县三高共管项目用科技传递温度，用协作凝聚力量，用实打实的成果赢得了群众的认可与信赖。未来，项目将持续深化医防融合，优化服务流程，让健康之花在高原大地持续绽放，为 健康循化 建设与乡村振兴注入不竭动力乡村振兴！原文出处：数字赋能健康守护 三高共管惠及高原——循化县慢病防控惠民工程交出亮眼答卷，感谢原作者，侵权必删！